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Der Festzuschuss der GKV

Was zahlt die gesetzliche Krankenkasse für Zahnersatz und Implantate?

Kosten für ZahnersatzFür alle gesetzlich versicherten Patienten gilt seit 2005 ein einheitliches Zuschuss-System für Zahnersatz. Ausgangspunkt hierfür bietet die Zuordnung von Befunden (Kiefersituationen) zu sogenannten Regelversorgungen und damit verbundenen Festzuschüssen. Die Regelversorgung ist die durchzuführende Behandlung, die durch eine Komission festgelegt wurde, z.B. ist eine kleine Lücke mit einer Zahnbrücke zu versorgen. Die Höhe der Festzuschüsse orientiert sich an den durchschnittlichen Behandlungskosten der letzten Jahre, für eine einfache und wirtschaftliche Ausführung. Von diesem kalkulierten Betrag übernimmt die Kasse etwa die Hälfte der Kosten. Um als Patient den Festzuschuss zu erhalten, muss vor Behandlungsbeginn ein Antrag (Heil- und Kostenplan, HKP) bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht werden. Damit die Kosten erstattet werden, darf der Zahnarzt erst nach der Genehmigung des Antrags mit der Behandlung beginnen.

Festzuschuss ist unabhängig vom Zahnersatz, gleicher Betrag auch für Zahnimplantate

Wenn eine Versorgung mit Zahnersatz nötig ist, hat man als Patient Anspruch auf Unterstützung durch die Krankenkasse. Zahnimplantate selbst sind zwar reine Privatleistungen und nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) enthalten, ein Kassenzuschuss wird jedoch auch für Implantatversorgungen gewährt, wenn die neuen Zähne abschließend eingesetzt sind. Ob Zahnimplantat oder Brücke, der Patient bekommt den gleichen Betrag erstattet. Man spricht von einem befundorientierten Festzuschuss.

Die Art der Versorgung einer Zahnlücke ist festgelegt

Gipsmodell mit ZahnbrückeAls zweckmäßige Versorgung für eine kleine Lücke ist z.B. eine Brücke festgelegt. Eine festsitzende Versorgung ist bei bestimmten Konstellationen nicht möglich oder sicher (nicht zuschussfähig), z.B. wenn mehr als 3 Zähne nebeneinander fehlen oder eine Lücke am Ende einer Zahnreihe geschlossen werden soll. Als Regelleistung ist dann herausnehmbarer Zahnersatz (Prothese) impliziert.

Sind überhaupt keine Zähne mehr vorhanden, ist eine Vollprothese die Regelleistung. Der Festzuschuss für eine Vollprothese erfolgt auch wenn statt der Prothese eine festsitzende Versorgung auf Implantaten gewählt wird.

Mehr Zuschuss durch ein lückenlos geführtes Bonusheft

Bonusheft GKV

Das Zuschuss-System funktioniert zwar für alle gleich, doch kann man als Patient einen um 20-30% höheren Zuschuss bekommen, wenn man das so genannte Bonusheft sauber führt. Das bedeutet, man muss einmal pro Kalenderjahr eine Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt durchführen, und im Bonusheft bestätigen lassen. Über einen Zeitraum von 5 Jahren bekommt man dafür 20% des Festzuschusses zusätzlich für den Zahnersatz erstattet. Bei einem über 10 Jahre lückenlos geführten Heft, erstattet die Kasse sogar 30% extra. Vesäumt man es allerdings, den Zahnarzt innerhalb eines Jahres zu besuchen, ist bisherige Dokumentation hinfällig und es muss wieder von neu begonnen werden. Um das zu vermeiden, bieten viele Zahnarztpraxen ein "Recall-System" an, man wird auf Wunsch also von seinem Zahnarzt per Post, SMS usw. daran erinnert, einmal jährlich einen Termin zu vereinbaren. Das funktioniert gut und die Kosten für Zahnersatz lassen sich auf einfache Weise senken.

Komplette Kostenübernahme durch die Krankenkasse: nur in Ausnahmefällen

Neben der Regelleistung, wird auch andersartiger Zahnersatz z.B. auf Implantaten durch die seit 2005 geltenden Festzuschuss-Richtlinien bezuschusst. Aber auch Implantate selbst werden in wenigen Ausnahmefällen auf Antrag erstattet, dafür muss eine sogenannte Ausnahmeindikation vorliegen.

Gutachter entscheidet über vollständige Kostenübernahme

Unter bestimmten "schicksalhaften" Voraussetzungen, z.B. Krebserkrankungen, sind die gesetzliche Krankenkasse dazu verpflichtet, die Kosten einer Implantatbehandlung als Teil der Therapie der vorliegenden Erkrankung an sich zu übernehmen. Die Grenzen für die Kostenübernahme sind schwammig, wann Behandlungskosten übernommen werden und wann nicht, wird letztendlich durch ein Gutachten der Krankenkasse entschieden. Mehr Informationen finden Sie hier: "Ausnahmeindikationen".

Härtefallregelung: Krankenkasse erstattet höheren Betrag

Als so genannter Härtefall im kassenrechtlichen Sinne wird jemand mit einem gringen Einkommen bezeichnet, für den die Zuzahlung für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung darstellen würde.

Das monatliche Einkommen muss dafür unterhalb einer festgelegten Grenze liegen. Früher übernahm die Krankenkasse bzw. das Sozialamt die gesamten Zahnersatzkosten eines Härtefalls. Seit der Einführung der Festzuschüsse übernimmt die GKV nur noch den doppelten Festzuschuss, wobei ein zusätzlicher Bonus (Bonusheft) entfällt.

Doppelter Festzuschuss: 100% Kostenübernahme der Regelversorgung

Wählt der Versicherte die Regelversorgung, z.B. eine einfache Prothese, werden theoretisch die Gesamtkosten von der Krankenkasse übernommen. Für hochwertigen Zahnersatz, wie z.B. eine bessere Ästhetik durch keramische Verblendung, gibt es keine zusätzliche Kostenübernahme. Bei einer besseren Versorgung fällt der doppelte Festzuschuss dann relativ gesehen gering aus. Wichtig: Auch als Härtefall muss vorab ein Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse eingereicht und vor Beginn der Behandlung genehmigt werden!

Der doppelte Festzuschuss durch die Härtefallregelung erfolgt bei einem monatlichen (Familien-) Bruttoeinkommen bis:

Geld sparen beim Zahnersatz

  • 1.218,00€ bei Alleinstehenden
  • 1.674,75€ bei einem Angehörigen
  • 1.979,25€ bei zwei Angehörigen
  • 2.283,75€ bei drei Angehörigen

Das bedeutet z.B., dass für einen Härtefall das Gesamteinkommen einer vierköpfigen Familie unterhalb von 2.283,75€ liegen muss, um den doppelten Festzuschuss für eine Regelversorgung zu erhalten.

Die Bezuschussung eines Härtefalls ist nicht zu verwechseln mit den Ausnahmeindikationen für eine vollständige Kostenübernahme von Zahnimplantaten durch die Krankenkasse.

Festzuschuss: Regelleistung, gleichartiger und andersartiger Zahnersatz

Bevor 2005 das Festzuschuss-System eingeführt wurde, wurde Zahnersatz von der Kasse prozentual (50-65%, je nach Bonusheft) bezuschusst. Der Patient bekam für eine teure Versorgung (z.B. eine Teleskopprothese) einen wesentlich höheren Betrag erstattet, als der Patient, der eine preisgünstige Lösung gewählt hat. Seit 2005 heißt es: gleiches Recht für alle. Da im Leistungskatalog der Kassen kein hochwertiger Zahnersatz als Regelleistung aufgeführt ist, ein Zuschuss aber durchaus gewährt wird, gibt es eine Einteilung der Zahnersatzformen:

Zahnarztequipment auf Geldscheinen

1. Die Regelleistung

Die einfachste und wirtschaftliche Versorgungsform, die als Grundlage für die Berechnung der Festzuschuss-Summe dient.

2. Die gleichartige Versorgung

Die hochwertige oder auch "schöne" Variante der Regelleistung, z.B. Vollkeramikkrone statt einer verblendeten Metallkrone.

3. Die andersartige Versorgung

Ein zur Regelleistung alternatives Verosrgungskonzept, z.B. Implantate statt herausnehmbarem Zahnersatz.

4. Nicht zuschussfähiger Zahnersatz

Hat eine Versorgung eine schlechter Prognose, oder ist wissenschaftlich nicht abgesichert, gibt es dafür keinen Zuschuss von der Kasse.

Der Festzuschuss: Gerechte Verteilung, allerdings teurer für den Patienten

Die Regelversorgung wird anhand der Kiefersituation zugeordnet, dabei kommt es darauf an, wie viele Zähne an welcher Stelle fehlen. Vom Gesetzgeber ist für jede Kiefersituation eine als ausreichend angesehene, einfache und wirtschaftliche Zahnersatzlösung festgelegt worden. Von den Gesamtkosten einer einfachen Versorgung ausgehend, erstattet die Krankenkasse etwa 50%. Als Patient ist man nicht gezwungen, die Regelleistung in Anspruch zu nehmen. Wünscht man eine gleichartige Versorgung (z.B. eine Vollkeramikkrone statt einer Metallkrone) oder einen andersartigen Zahnersatz (z.B. ein Zahnimplantat statt einer Brücke), wird einem der gleiche Festzuschuss gewährt.

Gleichartiger Zahnersatz: die Regelleistung in "schön"

Der Patient kann neben der Regelversorgung auch eine vergleichbare Zahnersatzlösung wählen und bekommt trotzdem den selben Festzuschuss. Eine hochwertigere Lösung, z.B. eine Vollkeramikkrone statt einer Metallkrone im Backenzahnbereich bedeutet dann höhere Kosten im Eigenanteil für den Versicherten. Denn: nicht nur die Material bzw. Laborkosten sind bei einer Krone aus Vollkeramik höher, auch der Zahnarzt muss sein  Honorar nicht mehr auf das "Kassenniveau" anpassen, wie es bei einer Metallkrone der Fall ist. Bei gleichartigem Zahnersatz greift die private Abrechnung (GOZ 2012).

Frau lacht

Andersartiger Zahnersatz: Erstattung der Regelleistung trotz anderer Zahnersatzvesorgung

Wählt man eine Zahnersatzversorgung, die nicht direkt vergleichbar mit der Regelleistung ist (jedoch durchaus zuschussfähig ist!), erstattet die Krankenkasse auch dafür Kosten im Rahmen des Festzuschusses. Beispielsweise gibt es keine gleichartige Alternative zu Zahnimplantaten. Bei Zahnlosigkeit kann man statt einer Vollprothese (Regelleistung) auch eine festsitzende Implantatbrücke wählen. Von der Krankenkasse erhält man dann trotzdem den Zuschuss für eine Vollprothese. Auch hier ist das Honorar für den Zahnarzt höher (private Abrechnung).

Nicht bezuschussbarer Zahnersatz: Patient zahlt Versorgung komplett selbst

Wünscht der Versicherte sich eine Zahnersatzversorgung, die weder einer Regelleistung entspricht (auch nicht andersartig), noch Aussicht auf dauerhaften Erfolg hat, wird Diese auch nicht von der Kasse bezuschusst. Eine nicht sinnvolle Versorgung stellt z.B. eine feste Brücke dar, wenn die Pfeilerzähne wackelig sind. Nicht nur die Krankenkasse weigert sich, diese Versorgung zu unterstützen. Auch wird es schwer (zumindest in Deutschland), einen Zahnarzt zu finden, der die Behandlung umsetzt. Im Schadensfall kann der Zahnarzt nämlich trotzdem verklagt werden.

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