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Kassenzuschuss für eine Vollprothese 1/2019

Wie hoch ist der Festzuschuss für eine Totalprothese?

Was zahlt die GKV?Ist Zahnersatz notwendig, hat man als gesetzlich Versicherter Anspruch auf Unterstützung durch die Krankenkasse. Seit 2005 gilt das System der sogenannten befundorientierten Festzuschüsse. Das bedeutet, dass für eine bestimmte Zahnersatz-Konstellation ein festgelegter Zuschuss gewährt wird.

Dieser Zuschuss ist unabhängig vom tatsächlich gefertigten Zahnersatz:

Ob sich der Patient bei Zahnlosigkeit für eine Vollprothese oder eine festsitzende Implantatbrücke (z.B. All-on-4®) entscheidet, ändert nichts an der Höhe des Zuschusses.

Dazu wurde von einer Komission für jede Zahn(verlust)situation eine sogenannte Regelversorgung definiert. Der Versicherte bekommt dann nach Einreichen eines Heil- und Kostenplans bei Zahnlosigkeit des Unter- oder Oberkiefers jeweils den gesetzlich festgelegten Zuschuss.

Festzuschuss für den zahnlosen Oberkiefer (Position 4.2)

Position Ohne 20% 30% Doppelt FZ
4.2 373,62€ 448,34€ 485,71€ 747,24€

OK Vollprothese

Festzuschuss-Position 4.2 für eine Vollprothese im Oberkiefer

Dieser Festzuschuss gilt auch für implantatgetragenen Zahnersatz:

  • Implantate zur Fixierung einer Vollprothese
  • Festsitzende implantatbrücke

Festzuschuss für den zahnlosen Unterkiefer (Position 4.4)

Position Ohne 20% 30% Doppelt FZ
4.4 400,64€ 480,77€ 520,83€ 801,28€

UK VollprotheseFestzuschuss-Position 4.4 für eine Vollprothese im Unterkiefer

Dieser Festzuschuss gilt auch für implantatgetragenen Zahnersatz:

  • Implantate zur Fixierung einer Vollprothese
  • Festsitzende implantatbrücke

Festzuschuss für die Metallbasis einer Vollprothese (falls notwendig)

Position Ohne 20% 30% Doppelt FZ
4.5 86,96€ 104,35€ 113,05€ 173,92€

UK Vollprothese mit MetallbasisFestzuschuss-Position 4.5, je Kiefer

  • Nötig, wenn die Prothese bruchgefährdet ist (z.B. bei Knirschern, wenn im Gegenkiefer noch Zähne sind)
  • Verbessert nicht den Sitz/Komfort der Prothese

Festzuschuss bei "schwierig zu bestimmtenden Lagebeziehungen"

Position Ohne 20% 30% Doppelt FZ
4.9 61,61€ 73,93€ 80,09€ 123,22€

Festzuschuss-Position 4.9

Bei "Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragenen Deckprothesen" kann dieser Festzuschuss bei der "Notwendigkeit einer Stützstiftregistrierung", als zusätzlicher Zuschlag zur Gesamtversorgung angesetzt werden.

Festzuschuss für eine Interimsprothese (Vollprothese als Übergangslösung)

Position Ohne 20% 30% Doppelt FZ
5.4 314,40€ 377,28€ 408,72€ 628,80€

Eine Übergangsprothese dient so lange als Zahnersatz, bis die endgültige Versorgung (z.B. festsitzende Implantatbrücke) fertig ist bzw. belastet werden kann. Bei diesem Festzuschuss ist der Betrag für den Ober- und Unterkiefer gleich hoch.

Höheren Festzuschuss sichern, Eigenanteil senken

Mit der Einführung der Festzuschüsse 2005, endete auch das System der prozentuellen Kostenübernahme der Krankenkasse. Eine Möglichkeit, den Festzuschuss zu erhöhen, gibt es aber nach wie vor: das Bonusheft.

Einmal im Kalenderjahr muss eine zahnärztliche Untersuchungen stattfinden und im Bonusheft dokumentiert werden:

  • über einen Zeitraum von 5 Jahren gibt es 20% Festzuschuss zusätzlich,
  • über 10 Jahre sind es sogar 30%.

Bei sogenannten Härtefällen (Sozialhilfe, Niedrigeinkommen) zählt das Bonussystem nicht, stattdessen wird der doppelte Festzuschuss gewährt.

Regelleistung bei Zahnlosigkeit: Vollprothese.

Vollprothesen im WasserglasBei Zahnlosigkeit ist die Vollprothese die Regelleistung. Dabei unterscheidet sich die Höhe des Zuschusses für den zahnlosen Ober- und Unterkiefer. Die Bezuschussung erfolgt getrennt, auch wenn beide Kiefer zahnlos sind.

Ein höherer Zuschuss wird für den zahnlosen Unterkiefer gewährt, da es in der Regel mit mehr zahntechnischem Aufwand verbunden ist, einer Prothese im Unterkiefer einen "guten Sitz" zu verschaffen.

Zusätzlicher Festzuschuss für eine Metallbasis: die Ausnahme

Unter bestimmten Umständen erhält der Versicherte noch einen zusätzlichen Festzuschuss für eine Metallbasis der Prothese. Eine Metallbasis ist dann von Nöten, wenn die Prothese bruchgefährdet ist, z.B. durch Pressen oder bei Knirschern, die im Gegenkiefer noch Zähne haben. Mit einem verbesserten Sitz und erhöhtem Komfort hat die Metallbasis nichts zu tun.

Anpassungsmaßnahmen der Prothese selbst zahlen?

Nur wenn der Patient die Vollprothese in einer Sitzung mit dem Zähneziehen erhält (Immediatprothese), kommt die Krankenkasse für anschließende Unterfütterungen auf. Ist eine Funktionabformung des Kiefers erfolgt, dürfen Anpassungsmassnahmen (Unterfütterung) bis 6 Monate nach Fertigstellung der Prothese nicht mehr Zulasten der Krankenkasse erfolgen.

Die Vollprothese als Übergangslösung: Festzuschuss auch für eine Interimsprothese

Sind noch Zähne vorhanden, die aber alle gezogen werden müssen, dann wird in der Regel eine provisorische Vollprothese für den Übergang (Interimsprothese, Interimsersatz) angefertigt. Nach Zahnextraktionen ist mit einer sehr starken Veränderung des Kiefers zu rechnen, eine genaue Vermessung für die Fertigung einer Prothese ist daher vorab kaum möglich. Für die Vollprothese als "Übergangslösung" wird von der Krankenkasse ebenfalls ein Zuschuss gewährt (s.u.).

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